Hebrew (Israel)

כנסים קרובים

אין אירועים
דף הבית אודות הצטרפות לאגודה
הצטרפות לאגודה PDF הדפסה דוא

regist_image002

Š בקשת  קבלה לחברות באגודה

Š  עדכן פרטים אישיים לחבר

 


 

1.       פרטים אישיים

 

 

עברית

אנגלית (אותיות דפוס)

שם פרטי

 

 

שם משפחה

 

 

כתובת מלאה

(להתכתבות)

 

 

 

כתובת mail

 

 

טלפון

 

 

טל' נייד:

 

2.       פרטים מקצועיים

2.1 מקום עבודה:

מקום עבודה

 

כתובת

 

טלפון

 

מקצוע

 

תפקיד

 

 

2.4 השכלה :

 

מוסד

מקצוע עיקרי

תואר

תאריך קבלת התואר

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.      הצהרה (למבקשי חברות בלבד)

3.1    הנני מבקש להתקבל לאגודה הישראלית להגנה מקרינה:

Š  כחבר

  • Š כחבר משנה

 

ומתחייב לנהוג, אם אתקבל, בהתאם לתקנון האגודה.

 

 

3.2    ממליצים

להלן חתימותיהם של חברים באגודה הישראלית להגנה מקרינה (לפחות שני חברים)  התומכים בבקשתי:

 

1.  שם החבר ______________________      חתימה _______________

2.  שם החבר ______________________      חתימה _______________

3.  שם החבר ______________________      חתימה _______________

 

 

 

 

 

 

תאריך _________________         חתימת המבקש ________________